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        政策法規(guī)

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        泰州市姜堰區(qū)基本醫(yī)療保險政策
        作者:    閱讀次數(shù):5283  發(fā)布時間:2018-07-12

        一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象

        本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位的職工都應(yīng)參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。

        二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例

        用人單位醫(yī)療保險(含大病救助)繳費比例為10%,在職職工個人繳費比例為2.3%。自由職業(yè)人員繳費比例為11.8%2018年7-2019年6月,自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險和大病保險繳費金額為4425.6元。

        三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行繳費年限如何計算

        201311日起,要核定到齡退休人員的基本醫(yī)療保險繳費年限,達到規(guī)定年限的可以享受退休醫(yī)保待遇,達不到的應(yīng)繳至最低繳費年限?;踞t(yī)療保險繳費年限(含視同繳費年限)累計為男滿25年、女滿20年,其中實際繳費年限不少于15年。

        視同繳費年限的計算方法:1986630日之前符合規(guī)定的養(yǎng)老保險視同繳費年限加上198671日到2000630日之間的養(yǎng)老保險實際繳費年限。視同繳費年限男最長為10年,女最長為5年。

        2018結(jié)算年度補足年限繳費封頂為57790元。

        四、職工基本醫(yī)療保險個人帳戶記入比例

        135周歲以下(含35周歲)的職工按本人繳費工資總額的2.8%記入;

        2、36周歲至45周歲以下(含45周歲)的職工按本人繳費工資總額的3.2%記入;

        3、46周歲以上(含46周歲)的職工,按本人繳費工資總額的3.8%記入;

        4、退休(職)人員70周歲之前的按本人月養(yǎng)老金總額的5.5%記入,超過70周歲的按6%記入;

        5、建國前老工人按本人月養(yǎng)老金總額的8%記入。

        五、公務(wù)員醫(yī)療補助繳費比例、住院報銷待遇及此類人員生育保險的繳費比例

        公務(wù)員醫(yī)療補助繳費比例為4.5%。參加公務(wù)員補助的可以享受個人帳戶劃卡待遇和住院費用補助待遇。

        (一)個人帳戶劃卡待遇:

        1、35周歲以下(含35周歲)的職工按本人繳費工資總額的0.8%記入;

        2、36周歲至45周歲以下(含45周歲)的職工按本人繳費工資總額的1.4%記入;

        3、46周歲以上(含46周歲)的職工,按本人繳費工資總額的2%記入;

        4、參保的退休(職)人員按本人月養(yǎng)老金總額的2.5%記入;

        (二)住院費用補助待遇:

        參加公務(wù)員醫(yī)療補助的人員一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院費用,個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)后,起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由公務(wù)員醫(yī)療補助基金全額支付。

        六、企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費比例及住院報銷待遇

        企業(yè)補充醫(yī)療保險繳費比例為4%,參加企業(yè)補充醫(yī)療保險的人員退休時需一次性繳納15年的企業(yè)補充醫(yī)療保險費。企業(yè)補充醫(yī)療保險住院報銷待遇參照公務(wù)員醫(yī)療補助規(guī)定執(zhí)行。

        七、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診報銷待遇

        高血壓、糖尿病等慢性病門診費用,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用,起付標(biāo)準(zhǔn)為在職800元、退休500元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用報銷60%;有公務(wù)員補助的,再補助20%

        目前我區(qū)城鎮(zhèn)職工慢性病種有32種:1、慢性病毒性肝炎;2、糖尿病出現(xiàn)合并癥;3、高血壓П期以上;4、各種慢性心衰;5、腎功能衰竭;6、慢性阻塞性肺??;7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;8、再生障礙性貧血;9、強直性脊柱炎;10、(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;11、帕金森氏病;12、視網(wǎng)膜黃斑變性;13、硬皮??;14、潰瘍性結(jié)腸炎;15、重癥肌無力;16、白塞氏?。?/FONT>17、免疫性肝炎;18、慢性萎縮性胃炎;19、擴張性心肌炎;20、癲癇;21、系統(tǒng)性硬化癥;22、原發(fā)性血小板增多或減少癥;23、系統(tǒng)性血管炎;24、干燥綜合癥;25、淋巴結(jié)核;26、骨結(jié)核;27、銀屑??;28、運動神經(jīng)元病;29、真性紅細胞增多癥;30、多發(fā)性肌炎/皮肌炎;31、克羅恩??;32、阿爾茨海默癥。

        城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病門診醫(yī)藥費在泰州市第二人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、溱潼人民醫(yī)院、太宇醫(yī)院及鎮(zhèn)街公立衛(wèi)生院當(dāng)場實時結(jié)報并按結(jié)算年度封頂,不超過封頂標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)報,超過封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由個人先行全額負擔(dān),每年6月和12月份到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中審核報銷。

        32種慢性病分三類:

        一類:視網(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

        二類:高血壓二期以上(腦梗塞)、糖尿病出現(xiàn)合并癥、慢性心衰、擴張性心肌病、慢性阻塞性肺病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、克羅恩病、阿爾茨海默癥。

        三類:慢性病毒性肝炎(肝硬化)、自身免疫性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病。

        具體標(biāo)準(zhǔn):一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元,二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元,三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。

        參保人員患多種慢性病的,封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn),按就高類別慢性病種結(jié)算,每增加一個慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元,最多提高4000元。

        八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病門診報銷待遇

        惡性腫瘤放化療(含骨髓異常增生綜合癥、骨髓纖維化) 、顱內(nèi)良性腫瘤、重癥尿毒癥、需透析腎功能衰竭器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊病發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用,參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算,起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,報銷比例為95%,進入大病政策范圍內(nèi)的費用按大病結(jié)算辦法結(jié)算。

        血友病納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種報銷范圍?;佳巡〉膮⒈H藛T經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批確認(rèn)后,每年60000元以內(nèi)的??扑幤焚M用按基本醫(yī)療保險門診特殊病種辦法報銷,超過60000元以上部分按大病保險辦法報銷。

        九、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院報銷待遇

        職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標(biāo)準(zhǔn),即:一級醫(yī)療機構(gòu)為400元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、三級醫(yī)療機構(gòu)為800元,轉(zhuǎn)泰州市外醫(yī)療機構(gòu)為1100元。一個結(jié)算年度內(nèi),第二次及以上住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行,但不低于400元。

        一個結(jié)算年度內(nèi),患惡性腫瘤的參保人員按醫(yī)院等級僅支付一次起付標(biāo)準(zhǔn);參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的,需再次支付一次起付標(biāo)準(zhǔn);兩次住院時間相隔不超過15天的,視同連續(xù)住院,起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級補差。

        參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用,個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)后,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額(6萬元)以下部分,按以下規(guī)定結(jié)算:

        在泰州市轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的1.5萬元以內(nèi)的部分,按醫(yī)院等級分不同比例由統(tǒng)籌基金支付:一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷95%,二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷91%;1.5萬元以上至6萬元的部分,一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷96%,二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。

        基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額(6萬元)以上的部分,由大病統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷95%,且上不封頂。

        醫(yī)用體內(nèi)置入材料費用封頂為5萬元,超過5萬元以上的部分符合城鎮(zhèn)職工大病保險待遇的按大病保險政策執(zhí)行。

        大病保險主要保障參保人員在一個大病結(jié)算年度內(nèi)經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(含大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險)報銷后,個人自付超過一定標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內(nèi)費用,即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過結(jié)算封頂以上部分(包括異地就醫(yī)人員使用的特殊醫(yī)用材料)的費用。全市城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)定為1萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1萬元以上部分實行分段補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)為:1萬元以上至10萬元的部分,按70%的比例補償;10萬元以上部分,按80%的比例補償。符合《關(guān)于實施市區(qū)困難群體大病保險、醫(yī)療救助幫扶政策的通知》規(guī)定的參加職工醫(yī)保的困難群體,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由1萬元降為5000元,分段補償標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上分別增加10個百分點。結(jié)算年度從當(dāng)年71日至次年630日止。

        市區(qū)患尿毒癥需血透或腹透的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員大病保險不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),其個人自付的合規(guī)費用10萬元以內(nèi)的部分,按70%的比例補償;10萬元以上部分,按80%的比例補償。城鎮(zhèn)職工大病保險補償方式實行實時結(jié)算。201671日起施行,自施行之日起,職工大病二次補償不再執(zhí)行。

        十、單病種結(jié)算

        我區(qū)二級乙等以上定點醫(yī)療機構(gòu)(含二級非公立醫(yī)療機構(gòu))可以申請單病種結(jié)算準(zhǔn)入資格。二級乙等醫(yī)療機構(gòu)(含二級非公立醫(yī)療機構(gòu))的單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在二級甲等醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)上下降10%左右。單病種名稱結(jié)定額標(biāo)準(zhǔn):闌尾炎(切除闌尾):8000元;痔瘡(內(nèi)痔、外痔、混合痔切除):7500元;子宮肌瘤(子宮肌瘤剔除、子宮全切、子宮次切)10000元。2017年度新增單病種101種。

        十一、靈活就業(yè)人員生育待遇

        參加職工基本醫(yī)療保險的并處于正常參保繳費狀態(tài)時發(fā)生的生育醫(yī)療費用,按照《泰州市生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》(泰人社發(fā)〔2014350號)規(guī)定的失業(yè)女職工的生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支。2014101日起執(zhí)行。

        十二、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策

        市外就診地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),均納入我區(qū)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)管理范圍。城鎮(zhèn)職工按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在泰州市外基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,符合我市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院費用的報銷比例為88%,退休(職)人員保險比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。未按轉(zhuǎn)診規(guī)定到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院類和門診特殊病種的醫(yī)療費用報銷比例降低10個百分點。

        十三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(高檔)待遇

        居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標(biāo)準(zhǔn),即:一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為400元,二級醫(yī)療機構(gòu)為600元,三級醫(yī)療機構(gòu)為800元,轉(zhuǎn)泰州市外醫(yī)療機構(gòu)為1100元。一個結(jié)算年度內(nèi),第二次及以上住院,起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行,但不低于400元。

        在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基

        金報銷最高費用限額(6萬)以內(nèi)的費用,報銷比例為一級醫(yī)院80%,二級醫(yī)院70%,三級醫(yī)院及轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)報銷68%;符合規(guī)定的居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高費用報銷限額(6萬)以上大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險報銷最高費用限額(20萬)以內(nèi)的費用,大病統(tǒng)籌基金報銷比例為68%。同時,實行指定定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用68%的基本報銷比例。

        轉(zhuǎn)診到市外非指定醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷60%。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在市區(qū)內(nèi)二、三級及市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例降低10個百分點。

        學(xué)生兒童參保后因意外傷害發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用在100元(含100元)以內(nèi)的不予支付,在100元以上部分按90%的比例在統(tǒng)籌基金內(nèi)予以補償,補償總額最高不超過8000元。意外傷害導(dǎo)致參保對象死亡的,醫(yī)藥費報銷和一次性補助總額不高于7萬元。

        參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度(二級)及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化(失代償期)、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強制性脊柱炎、(類)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病種,政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用按照市區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)、市外定點醫(yī)療機構(gòu)60%、50%、45%的比例予以報銷,每人每年總費用最高限報2300元。

        參保人員(不含在校學(xué)生和未成年人)經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種,并在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算,起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,報銷比例為75%

        在校學(xué)生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進行??浦委煹尼t(yī)療費用,參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算,起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,報銷比例為75%。

        參保居民在醫(yī)療保險定點醫(yī)院正常分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行限額補助支付1500元,因其它原因需在外地醫(yī)院進行分娩的應(yīng)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后報銷。

        參保學(xué)生、兒童在一個結(jié)算年度內(nèi)在本區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生且符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的門診醫(yī)療費用每次30元起付線后由門診補助資金補償50%,年最高補助額不超過500元;在本區(qū)非定點的醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用門診補助資金不予報銷。

        十四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(高檔)大病保險待遇

        結(jié)算年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上部分的費用實行分段補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)為:1.5萬元以上至10萬元的部分,按50%的比例補償;10萬元以上部分的費用,按60%的比例補償。

        十五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新生兒參保規(guī)定

        新生兒出生后三個月內(nèi)按規(guī)定應(yīng)及時參加學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險。新生兒出生三個月內(nèi)參保的,發(fā)生符合學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用可按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷;超出三個月參保的,從參保繳費到賬之日起三個月后符合規(guī)定的醫(yī)療費用享受學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險待遇。

        十六、精神病門診及住院報銷待遇

        參加職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險的人員,因治療精神病發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的的住院費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按100%的比例結(jié)付,不收起付標(biāo)準(zhǔn),每月支付限額為5700元;符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診費用由統(tǒng)籌基金按100%的比例結(jié)付,不收起付標(biāo)準(zhǔn),每月支付限額為800元。

        注:政策如有調(diào)整,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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