城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢性病門診醫(yī)藥費在泰州市第二人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、溱潼人民醫(yī)院、太宇醫(yī)院及鎮(zhèn)街公立衛(wèi)生院當(dāng)場實時結(jié)報并按結(jié)算年度封頂，不超過封頂標(biāo)準(zhǔn)的按實結(jié)報，超過封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由個人先行全額負擔(dān)，每年6月和12月份到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中審核報銷。

將32種慢性病分三類：

一類：視網(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

二類：高血壓二期以上（腦梗塞）、糖尿病出現(xiàn)合并癥、慢性心衰、擴張性心肌病、慢性阻塞性肺病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病、克羅恩病、阿爾茨海默癥。

三類：慢性病毒性肝炎（肝硬化）、自身免疫性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病。

具體標(biāo)準(zhǔn)：一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元，三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。

參保人員患多種慢性病的，封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元，最多提高4000元。

八、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊病門診報銷待遇

惡性腫瘤放化療(含骨髓異常增生綜合癥、骨髓纖維化) 、顱內(nèi)良性腫瘤、重癥尿毒癥、需透析腎功能衰竭器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊病發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為95%，進入大病政策范圍內(nèi)的費用按大病結(jié)算辦法結(jié)算。

血友病納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種報銷范圍?；佳巡〉膮⒈Ｈ藛T經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批確認(rèn)后，每年60000元以內(nèi)的?？扑幤焚M用按基本醫(yī)療保險門診特殊病種辦法報銷，超過60000元以上部分按大病保險辦法報銷。

九、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院報銷待遇

職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標(biāo)準(zhǔn)，即：一級醫(yī)療機構(gòu)為400元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、三級醫(yī)療機構(gòu)為800元，轉(zhuǎn)泰州市外醫(yī)療機構(gòu)為1100元。一個結(jié)算年度內(nèi)，第二次及以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不低于400元。

一個結(jié)算年度內(nèi),患惡性腫瘤的參保人員按醫(yī)院等級僅支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；兩次住院時間相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級補差。

參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院醫(yī)療費用，個人自付起付標(biāo)準(zhǔn)后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額（6萬元）以下部分，按以下規(guī)定結(jié)算：

在泰州市轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的1.5萬元以內(nèi)的部分，按醫(yī)院等級分不同比例由統(tǒng)籌基金支付：一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷95%，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷91%；1.5萬元以上至6萬元的部分，一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷96%，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷最高費用限額（6萬元）以上的部分，由大病統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷95%，且上不封頂。

醫(yī)用體內(nèi)置入材料費用封頂為5萬元,超過5萬元以上的部分符合城鎮(zhèn)職工大病保險待遇的按大病保險政策執(zhí)行。

大病保險主要保障參保人員在一個大病結(jié)算年度內(nèi)經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險）報銷后，個人自付超過一定標(biāo)準(zhǔn)的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內(nèi)費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費費用以外的醫(yī)療費用以及醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過結(jié)算封頂以上部分（包括異地就醫(yī)人員使用的特殊醫(yī)用材料）的費用。全市城鎮(zhèn)職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)定為1萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1萬元以上部分實行分段補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)為：1萬元以上至10萬元的部分，按70%的比例補償；10萬元以上部分，按80%的比例補償。符合《關(guān)于實施市區(qū)困難群體大病保險、醫(yī)療救助幫扶政策的通知》規(guī)定的參加職工醫(yī)保的困難群體，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)由1萬元降為5000元，分段補償標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上分別增加10個百分點。結(jié)算年度從當(dāng)年7月1日至次年6月30日止。

市區(qū)患尿毒癥需血透或腹透的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員大病保險不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其個人自付的合規(guī)費用10萬元以內(nèi)的部分，按70%的比例補償；10萬元以上部分，按80%的比例補償。城鎮(zhèn)職工大病保險補償方式實行實時結(jié)算。自2016年7月1日起施行，自施行之日起，職工大病二次補償不再執(zhí)行。

十、單病種結(jié)算

我區(qū)二級乙等以上定點醫(yī)療機構(gòu)（含二級非公立醫(yī)療機構(gòu)）可以申請單病種結(jié)算準(zhǔn)入資格。二級乙等醫(yī)療機構(gòu)（含二級非公立醫(yī)療機構(gòu)）的單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在二級甲等醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)上下降10%左右。單病種名稱結(jié)定額標(biāo)準(zhǔn)：闌尾炎（切除闌尾）：8000元；痔瘡（內(nèi)痔、外痔、混合痔切除）：7500元；子宮肌瘤（子宮肌瘤剔除、子宮全切、子宮次切）10000元。2017年度新增單病種101種。

十一、靈活就業(yè)人員生育待遇

參加職工基本醫(yī)療保險的并處于正常參保繳費狀態(tài)時發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按照《泰州市生育保險醫(yī)療費用結(jié)算管理辦法》（泰人社發(fā)〔2014〕350號）規(guī)定的失業(yè)女職工的生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，費用從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支。2014年10月1日起執(zhí)行。

十二、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診政策

市外就診地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，均納入我區(qū)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)管理范圍。城鎮(zhèn)職工按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在泰州市外基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，符合我市基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的住院費用的報銷比例為88%，退休（職）人員保險比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。未按轉(zhuǎn)診規(guī)定到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院類和門診特殊病種的醫(yī)療費用報銷比例降低10個百分點。

十三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（高檔）待遇

居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定起付標(biāo)準(zhǔn)，即：一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為400元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，三級醫(yī)療機構(gòu)為800元，轉(zhuǎn)泰州市外醫(yī)療機構(gòu)為1100元。一個結(jié)算年度內(nèi)，第二次及以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不低于400元。

在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基

注：政策如有調(diào)整，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。