泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號(hào)

泰州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行實(shí)施辦法

為嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙保行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，制定本實(shí)施辦法。

第一章 舉報(bào)人員與對(duì)象范圍

第一條 公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱“舉報(bào)人”）對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，適用本辦法。

第二條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5. 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

第二章  舉報(bào)途徑與受理處理

第三條 醫(yī)療保障部門設(shè)置舉報(bào)電話、傳真電話、電子郵箱，并向社會(huì)公布。舉報(bào)人可通過來信、來電、來訪等多方式進(jìn)行舉報(bào)。

第四條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)，提倡實(shí)名舉報(bào)。

第五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門受理涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報(bào)案件。

第六條 醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

第三章  獎(jiǎng)勵(lì)條件、標(biāo)準(zhǔn)與兌現(xiàn)

第七條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高額度不超過10萬元，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.對(duì)舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在15萬元以上檔次的 ，按照查實(shí)金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

2.對(duì)舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在5-15萬元檔次的 ，按照查實(shí)金額的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

3.對(duì)舉報(bào)查實(shí)欺詐騙保金額在5萬元以下檔次的，按照查實(shí)金額的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)；

4.以上各檔次獎(jiǎng)勵(lì)額度低于上一檔次最高獎(jiǎng)勵(lì)額度的按上一檔次最高獎(jiǎng)勵(lì)額度執(zhí)行。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，獎(jiǎng)勵(lì)比例增加1%；

5.對(duì)舉報(bào)查實(shí)的欺詐騙保行為不涉及貨值金額或罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予200元獎(jiǎng)勵(lì)金。

各統(tǒng)籌地區(qū)嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不再另行制定標(biāo)準(zhǔn)。