| 姓名 | | 性別 | | 出生日期 | |
| 參保類別 | 職工醫(yī)?！?span> 居民醫(yī)保□ 新農(nóng)合□ |
| 異地類別 | 退休異地安置□ 異地工作（學(xué)習(xí)）□ 異地長期居住□ 其他□ |
| 證件類別 | | 證件號碼 | |
| 異地就醫(yī) 城市名稱 | | 本人手機 或宅電 | |
| 異地就醫(yī) 城市郵編 | | 緊急聯(lián)絡(luò)人 手機 | |
| 異地住址 | |
| 單位名稱 | |
| 參保地經(jīng)辦機構(gòu)意見 | 簽章： 日期： 年 月 日 |
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說明：
1、異地就醫(yī)人員指在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或?qū)W習(xí)6個月(含6個月)以上的參保人員。
2、已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，需提供異地暫住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。
3、異地就醫(yī)人員先墊付的醫(yī)療費用，報銷時須憑申請表、本人就醫(yī)病歷、處方、明細發(fā)票原件（住院人員另附出院證明、電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細打印件）到市醫(yī)保中心核報。
4、在泰州市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用最遲在次年結(jié)算年度內(nèi)結(jié)清，超過時間不予結(jié)付。
5、此表一式兩份，市醫(yī)保中心、個人各一份。